Makalah Obstruksi Usus Halus dan Usus Besar

BAB I

PENDAHULUAN

      A.    Latar Belakang

     Obstruksi usus merupakan gangguan pada aliran normal atau suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Obstruksi usus halus merupakan  suatu kondisi penyumbatan patologis akibat adanya kelainan mekanik pada usus halus. Obstruksi usus besar merupakan suatu kondisi penyumbatan patologis akinbat adanya kelainan mekanik atau nonmekanik pada usus besar. Obstruksi usus besar dapat disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomi,seperti volvulus , hernia inkaraserata,striktur atau obstipasi. Kelainan nonmekanik biasanya dihubungkan dengan kondisi pseudo-obstruksi (McCowan , 2009)

      B.     Rumusan Masalah

    Rumusan masalah yang kami angkat dalam makalah ini adalah bagaimana gambaran umum tentang penyakit Obstruksi Usus besar dan usus halus dan bagimana cara  melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit obstruksi usus halus dan usus besar..

      C.     Tujuan

    Tujuan kami membuat makalah ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran umum mengenai penyakit obstruksi usus besar dan usus halus dan bagaimana cara melakukan asuhan kepada klien dengan penyakit obstruksi usus besar  dan usus halus.

BAB II
PEMBAHASAN

       A      Konsep Dasar

 1. Anatomi Fisiologi

a. Usus halus (usus kecil)

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.

Lapisan usus halus ; lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (M Longitidinal), dan lapisan serosa (Sebelah Luar). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).

Fungsi usus halus

1) Menerima zat-zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kapiler darah dan saluran-saluran limfe.

2) Menyerap protein dalam bentuk asam amino.

3) Karbohirat diserap dalam bentuk monosakarida didalam usus halus.

 b. Usus dua belas jari (Duodenum)

Panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri. Pada bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut papila vateri.Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.

Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.

Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.

 c. Usus Kosong (jejenum)

Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.

Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis.

Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti “lapar” dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti “kosong”.

 d.Usus Penyerapan (illeum)

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

 e. Usus Besar (Kolon)

Panjangnya ± 1 meter, lebar 5-6 cm. Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.

Usus besar terdiri dari :

1) Kolon asendens (kanan).Terletak di abdomen sebelah kanan, membujur ke atas dari ileum sampai ke hati, panjangnya ± 13 cm.

2) Kolon transversum.Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan panjang ± 28 cm.

3) Kolon desendens (kiri).Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke bawah dengan panjangnya ± 25 cm.

4)  Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum).Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S" ujung bawah berhubungan dengan rektum.

 Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.

Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

 f. Usus Buntu (sekum)

Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing (Syaifuddin. 2006).

2. Pengertian

a. Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001).

b. Obstruksi merupakan suatu pasase yang terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001).

c. Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998).

d. obtruksi usus halus adalah suatu kondisi penyumbatan patologis akibat adanya kelainan mekanik pada usus halus.

e. obstruksi usus besar adalah suatu kondisi penyumbatan patologis akibat adanya kelainan mekanik atau non mekanik pada usus besar.

f. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan (Dermawan, dkk. 2010. Hal. 72).

Dari pengertian di atas dapat disimpulkan, obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal atau suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

3. Klasifikasi

Terdapat 2 jenis obstruksi :

a. Obstruksi paralitik (ileus paralitik atau paralitic ileus)

Suatu keadaan dimana otot-otot usus tak dapat mendorong isi usus ke bawah (gangguan peristaltik). Peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Peristaltik tidak efektif, suplai darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hilang secara spontan setelah 2 sampai 3 hari.

b. Obstruksi mekanik atau mekanikal obstruksi

Obstruksi atau sumbatan yang terjadi di intraluminal atau intramural akibat tekanan pada dinding usus. Obstruksi mekanik digolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks (satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung tertutup (paling sedikit 2 obstruksi).Karena lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, tekanan intralumen meningkat dengan cepat, mengakibatkan penekanan pebuluh darah, iskemia dan infark(strangulasi). Sehingga menimbulkan obstruksi strangulata yang disebabkan obstruksi mekanik yang berkepanjangan. Obstruksi ini tidak mengganggu suplai darah, menyebabkan gangren dinding usus (Dermawan, dkk. 2010. Hal. 72-73).

4. Etiologi

a. Mekanis

1) Adhesi atau perlengketan pascabedah. Adhesi bisa terjadi setelah pembedahan abdominal sebagai respon peradangan intra abdominal. Jaringan parut bisa melilit pada sebuah segmen dari usus, dan membuat segmen itu kusut atau menekan segmen itu sehingga bisa terjadi segmen tersebut mengalami supply darah yang kurang.

2) Tumor atau polip.  Tumor yang ada pada dinding usus meluas ke lumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus

3) Hernia. Hernia bisa menyebabkan obstruksi apabila hernia mengalami strangulasi dari kompresi sehingga bagian tersebut tidak menerima supply darah yang cukup. Bagian tersebut akan menjadi edematosus kemudian timbul necrosis.

4) Volvulus. Merupakan usus yang terpuntir sedikitnya sampai dengan 180 derajat sehingga menyebabkan obstruksi usus dan iskemia, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gangrene dan perforasi jika tidak segera ditangani karena terjadi gangguan supply darah yang kurang .

5) Intususepsi. Intussusepsi adalah invaginasi atau masuknya sebagian dari usus ke dalam lumen usus yang berikutnya. Intussusepsi sering terjadi antara ileum bagian distal dan cecum, dimana bagian terminal dari ileum masuk kedalam lumen cecum.

b. Fungsional (non mekanik)

1) Ileus paralitik.

       Tidak ada gerakan peristaltis bisa diakibatkan :

a) Pembedahan abdominal dimana organ-organ intra abdominal mengalami trauma sewaktu pembedahan

b) Elektrolit tidak seimbang truma hypokalemia

2) Lesi medula spinalis. Hal tersebut dapat dikarenakan adanya kerusakan saraf pada sakral 4, misal pada penderita spina bifida.

3) Enteritis regional

4) Ketidakseimbangan elektrolit

5. Patofisiologi

    Patofiologi usus halus yaitu Kondisi obstruksi mekanik pada usus halus akan meningkatkan di latasi usus proksimal serta akan memberikan manifestasi akumulasi sekresi dan udara pada saluran gastrointestinal. Di latasi usus ini merangsang aktivitas sel-sel sekretorit untuk menghasilkan lebih banyakakumulasi cairan. Kondisi ini akan meningkatkan peristaltik baik di atas dan di bawah lesi obstuksi. (khan,2009)

   Respon muntah merupakan kondisi awal terjadi jika tingkat obstruksi pada bagian proksimal, kondisi meningkatkan distensi usus halus menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal. Hal ini dapat menyebabkan kompresi mukosa limfatik menjadi limfedema pada dinding usus.ketika tekanan hidrostatik intralumen tinggi , maka akan meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler  dan akan menghasilkan peningkatan ruang ketiga, air, elektrolit, dan protein masuk ke dalam lumen intestinal. Kehilangan cauran dan kondisi dehidrasi yang bterjadi kemudian bisa bertambah berat dan berkonstribusi terhadap resiko morbiditas dan kematian. (shieds 1965) .

Patofisiologi usus besar yaitu obstruksi mekanis dan pseudo-obstruksi dari usus besar menyebabkan pelebaran usus di bagian proksimal dari lesi obstruksi. Hal ini menyebabkan edema mukosa dan gangguan aliran darah vena dan arteri ke usus. Edema dan iskemia usus meningkatkan permebilitas mukosa usus, yang dapat mengakibatkan translokasi bakteri, sepsis ,dehidrasi, dan gangguan elekrolit. Iskemia yang berlanjut pada nekrosis dinding usus akan meningkatkan resiko perforasi dan peristonitis.

7. Manifestasi Klinik

a. Obstruksi usus halus

1) Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen sekitar umbilicus atau bagian epigasterium yang cenderung bertambah sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat intermiten (hilang timbul). Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejunum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konsten atau menetap.

2) Klien dapat mengeluarkan darah dan mucus, tetapi bukan materi fekal dan tidak terdapat flatus.

3) Umumnya gejala obstruksi berupa konstipasi yang berakhir pada distensi abdomen, tetapi pada klien obstruksi partial bisa mengalami diare.

4) Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltic pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong ke arah mulut.

5) Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin kebawah obstruksi di area gastrointestinal yang terjadi, semakin jelas adanya distensi abdomen.

6) Jika obstruksi usus terjadi terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma, dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi, suhu tubuh biasanya normal, tapi kadang – kadang dapat meningkat. Demam menunjukkan obstruksi strangulata.

7) Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi dan peristaltic meningkat. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intususepsi.

 b. Obstruksi usus besar

1) Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah.

2) Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada klien dengan obstruksi di sigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu – satunya selama beberapa hari.

3) Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar melalui dinding abdomen.

4) Klien mengalami kram akibat nyeri abdomen bawah

(Suratun & Lusianah, 2010, hlm 339)

8. Komplikasi

a. Nekrosis usus

b. Perforasi usus dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen.

c. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen

d. Sepsis infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.

e. Syok dehidrasi terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma

f. Abses sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

g. Pneumonia aspirasi dari proses muntah

h. Gangguan elektrolit. Refluk muntah dapat terjadi akibat distensi abdomen. Muntah mengakibatkan kehilangan ion hidrogen dan kalium dari lambung, serta menimbulkan penurunan klorida dan kalium dalam darah (Dermawan, dkk. 2010. Hal. 77).

9. Pemeriksaan Penunjang

    a. Pemeriksaan laboratorium

Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat terjadi pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolic bila muntah berat, dan metabolic asidosis bila ada tanda – tanda syok, dehidrasi dan kitosis.

 b. Pemeriksaan foto polos abdomen

Dapat memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai dengan batas antara air dan udara atau gas (air fluid lever) yang membentuk bagaikan tangga, terutama pada obstruksi bagian distal. Jika terjadi strangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang regular dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thorax tegak menunjukkan adanya perforasi usus.

 c.  Pemeriksaan CT scan

Dikerjakan secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan pada dinding usus (obstruksi komplet, abses, keganasan), kelainan mesenterikus, dan peritoneum. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

d. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema

Pemeriksaan ini mempunyai suatu peran terbatas pada klien dengan obstruksi usus halus. Pengujian enema barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.

e. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran penyebab dari obstruksi.

f.  Pemeriksaan MRI

Teknik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenteric kronis.

g. Pemeriksaan angiografi

Angiografi mesenteric superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intususepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi

(Suratun & Lusianah, 2010, hlm 340 – 341)

10. Penatalaksanaan

a. Konservatif

1) Penderita dipuasakan.

2) Dekompresi dengan nasogastric tube yang panjang dari proksimal usus ke area penyumbatan; selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan.

3) Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit :

a)Terapi Na+, K+, komponen darah

b) Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial

c)  Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler

4) Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

5)  Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

6)  Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi.

7)  Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung.

8)  Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko.

 b. Medications

Antibiotics broad-spectrum untuk bacterial anaerobe dan aerobe. Analgesic apabila nyeri. (Medlinux.com).

c. Surgery

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu di perhatikan :

a)      Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

b)       Bagaimana keadaan atau fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.

c)      Apakah ada risiko strangulasi.

 Indikasi intervensi bedah

a)      Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon.

b)       Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus.

c)       Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi melalui laparotomi.

 Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

1)  Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4)  Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahan kankontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,invaginasi strangulata, dan sebagainya.

5) Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

 

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal atau suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Obstruksi usus merupakan penyunbatan disaluran usus dank arena adanya kelaina anatomi pada usus. Etiologi dari obstruksi ada dua yaitu secara mekanis dan nonmekanis. Tanda dan gejala obstruksi usus halus gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat hilang timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mukus. Sedangkan untuk obstruksi usus besar  nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Klasifikasi terbagi menjadi dua yaitu Obstruksi paralitik (ileus paralitik atau paralitic ileus) dan Obstruksi mekanik atau mekanikal obstruksi. Komplikasi obstruksi usus Perforasi usus dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen, Syok dehidrasi terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.

DAFTAR PUSTAKA

Closky, Bulaceck G. 2000. Nursing intervention classification (NIC). Mosby: Philadelphia

Dermawan, dkk. 2010. Keperawatan medika bedah sistem pencernaan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Inayah, Iin. 2004. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan. Jakarta: Salemba Medika.

Johnson. 2000. Nursing outcome classification (NOC). Mosby: Philadelphia

Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman praktik keperawatan. Alih bahasa Setiawan dkk. Ed. 1. Jakarta : EGC.

Subscribe to receive free email updates: