Makalah Sindaktili


BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Salah satu kelainan bawaan sejak lahir adalah sindaktili yakni kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa.
Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers). Dalam keadaan normal, ada sejumlah gen yang membawa “perintah” kepada deretan sel di antara dua jari untuk mati, sehingga kedua jari tersebut menjadi terpisah sempurna. Pada kelainan ini, gen tersebut mengalami gangguan. Akibatnya, jari-jari tetap menyatu dan tidak terpisah menjadi lima jari.
Jari yang sering mengalami pelekatan adalah jari telunjuk dengan jari tengah, jari` tengah dengan jari manis, atau ketiganya. Sindaktili terjadi pada 1 dari 2.500 kelahiran. Lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan.

B.     Rumusan Masalah
1.      Apa pengertian Sindaktili ?
2.      Apa etiologi Sindaktili ?
3.      Bagaimana patofisiologi Sindaktili ?
4.      Apa manifestasi klinik Sindaktili ?
5.      Bagaimana penatalaksanaan Sindaktili ?
6.      Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan Sindaktili ?

C.      Tujuan Penulisan
1.      Tujuan umum
Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal yaitu Sindaktili.
2.      Tujuan khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan :
a.       Pengertian Sindaktili
b.      Etiologi Sindaktili
c.       Patofisiologi Sindaktili
d.      Manifestasi klinik Sindaktili
e.       Penatalaksanaan Sindaktili
f.       Asuhan keperawatan pada klien dengan Sindaktili

D.      Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini dengan metode deskriptif dan melalui pengumpulan literatur dari beberapa sumber.

E.     Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan pada makalah ini yaitu :
BAB I       : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II      : Tinjauan teoritis tentang Sindaktili dan asuhan keperawatan pada klien dengan Sindaktili
BAB III          : Penutup yang teridiri dari kesimpulan dan saran.
Daftar Pustaka

BAB II
PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN SINDAKTILI PADA BALITA DAN DEWASA

A.    KONSEP PENYAKIT
1.      Definisi
Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers).
Sindaktili merupakan kelainan bawaan yang paling sering ditemukan pada jari-jari tangan, jari-jari tidak terpisah, dan bersatu dengan yang lain. Dapat terjadi hubungan satu, dua, atau lebih jari-jari. Hubungan jari-jari dapat terjadi hanya pada kulit dan jaringan lunak saja, tetapi dapat pula terjadi hubungan tulang dengan tulang. (Muttaqin, 2008)
Dalam keadaan normal, ada sejumlah gen yang membawa “perintah” kepada deretan sel di antara dua jari untuk mati, sehingga kedua jari tersebut menjadi terpisah sempurna. Pada kelainan ini, gen tersebut mengalami gangguan. Akibatnya, jari-jari tetap menyatu dan tidak terpisah menjadi lima jari. 
Jari yang sering mengalami pelekatan adalah jari telunjuk dengan jari tengah, jari tengah dengan jari manis, atau ketiganya. Sindaktili terjadi pada 1 dari 2.500 kelahiran.

2.      Etiologi
                     Kebanyakan akibat kelainan genetika atau keadaan di dalam rahim yang menyebabkan posisi janin tidak normal, cairan amnion pecah, atau obat-obatan tertentu yang dikonsumsi ibu selama masa kehamilan. Apabila penyebabnya akibat kelainan genetika, maka tidak dapat dilakukan pencegahan. Kemungkinannya dapat diperkecil bila penyebabnya adalah obat-obatan yang dikonsumsi ibu selama hamil.
Penyebab langsung sindaktili sering kali sukar diketahui. Pertumbuhan embrional dan fetal dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti faktor genetik, faktor lingkungan atau kedua faktor secara bersamaan. Beberapa faktor etiologi yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya sindaktili antara lain :
a.      Kelainan Genetik dan Kromosom
Kelainan genetik pada ayah atau ibu kemungkinan besar akan berpengaruh atas sindaktili pada anaknya. Di antara kelainan-kelainan ini ada yang mengikuti hukum Mendel biasa, tetapi dapat pula diwarisi oleh bayi yang bersangkutan sebagai unsur dominan ("dominant traits") atau kadang-kadang sebagai unsur resesif. Penyelidikan daIam hal ini sering sukar, tetapi adanya kelainan kongenital yang sama dalam satu keturunan dapat membantu langkah-langkah selanjutnya.
Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran , maka telah dapat diperiksa kemungkinan adanya kelainan kromosom selama kehidupan fetal serta telah dapat dipertimbangkan tindakan-tindakan selanjutnya.

b.      Faktor Mekanik
Tekanan mekanik pada janin selama kehidupan intrauterin dapat menyebabkan kelainan bentuk organ tubuh hingga menimbulkan deformitas organ tersebut. Faktor predisposisi dalam pertumbuhan organ itu sendiri akan mempermudah terjadinya deformitas suatu organ.
c.       Faktor Obat
Beberapa jenis obat tertentu yang diminum wanita hamil pada trimester pertama kehamilan diduga sangat erat hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital pada bayinya. Salah satu jenis obat yang telah diketahui dapat menimbulkan kelainan kongenital ialah thalidomide yang dapat mengakibatkan terjadinya fokomelia atau mikromelia. Beberapa jenis jamu-jamuan yang diminum wanita hamil muda dengan tujuan yang kurang baik diduga erat pula hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital, walaupun hal ini secara laboratorik belum banyak diketahui secara pasti. Sebaiknya selama kehamilan, khususnya trimester pertama, dihindari pemakaian obat-obatan yang tidak perlu sama sekali, walaupun hal ini kadang-kadang sukar dihindari karena calon ibu memang terpaksa harus minum obat. Hal ini misalnya pada pemakaian trankuilaiser untuk penyakit tertentu, pemakaian sitostatik atau prepaat hormon yang tidak dapat dihindarkan ; keadaan ini perlu dipertimbangkan sebaik-baiknya sebelum kehamilan dan akibatnya terhadap bayi.
d.      Faktor Radiasi
Radiasi ada permulaan kehamiIan mungkin sekali akan dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janin. Adanya riwayat radiasi yang cukup besar pada orang tua dikhawatirkan akan dapat mengakibatkan mutasi pada gen yang mungkin sekali dapat menyebabkan kelainan kongenital pada bayi yang dilahirkannya. Radiasi untuk keperluan diagnostik atau terapeutis sebaiknya dihindarkan dalam masa kehamilan, khususnya pada hamil muda.
e.       Faktor Gizi
Kekurangan gizi berat dalam masa kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongenital. Pada manusia, pada penyelidikan-penyelidikan menunjukkan bahwa frekuensi kelainan kongenital pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang kekurangan makanan lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir dari ibu yang baik gizinya.
f.        Faktor-Faktor Lain
Banyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya. Faktor janinnya sendiri dan faktor lingkungan hidup janin diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Masalah sosial, hipoksia, hipotermia, atau hipertermia diduga dapat menjadi faktor penyebabnya. Seringkali penyebab kelainan kongenitai tidak diketahui.

3.      Patofisiologi
                     Pada awal perkembangan janin manusia, selaput jari- jari kaki adalah normal. Pada sekitar 16 minggu kehamilan, apoptosis (kematian sel) berlangsung dan enzim menghilangkan selaput tersebut. Pada beberapa janin, proses ini tidak terjadi sepenuhnya antara semua jari tangan atau kaki sehingga selaput tersebut menetap.
                     Sindaktili (jari-jari saling berlekatan) yang disebabkan gen homozigot (karier) melakukan perkawinan dengan sesamanya, kemungkinan anaknya adalah :
P : Ss (normal karier) >< Ss (normal karier)
G : S dan s
F1 :
SS = sindaktili
Ss = normal karier
Ss = normal karier      
ss = normal
Dari perkawinan tersebut, kemungkinan anaknya yang normal dan yang menderita sindaktili adalah 3 : 1.

4.      Manifestasi Klinis
Bentuknya ada yang pelekatannya hanya sepertiga dari panjang jari, atau sepanjang jari saling melekat. Pelekatan juga bisa hanya terjadi pada jaringan kulit, tendon (jaringan lunak), bahkan pada kedua tulang jari yang bersebelahan. Kelainan ini dapat mengganggu proses tumbuh-kembang karena jari yang dempet menghambat pertumbuhan jari dari gerakan jari-jari lain di sampingnya. Bila tidak diatasi, dapat mengganggu perkembangan mental anak. Kadangkala dilakukan cangkok kulit untuk menutup sebagian luka, sehingga membutuhkan perawatan di rumah sakit yang lebih lama dibandingkan operasi penanganan polidaktili.

5.      Penatalaksanaan
Penanganan sindaktili dapat berupa tindakan bedah, kelainan kongenital bersifat medik, dan kelainan kongenital yang memerlukan koreksi kosmetik. Setiap ditemukan kelainan kongenital pada bayi baru lahir, hal ini harus dibicarakan dengan orang tuanya tentang jenis kemungkinan faktor penyebab langkah-langkah penanganan dan prognosisnya.
Cara mengatasinya dengan melakukan operasi pemisahan pada jari-jari yang saling melekat atau menyatu. Operasi pemisahan jari-jemari dilakukan setelah anak berumur antara 12-18 bulan. Bila ada beberapa jari yang melekat, operasi pemisahan dilakukan satu persatu untuk menghindari komplikasi pada luka dan sistem perdarahan jari yang dipisahkan.
Penatalaksanaan yang sering dilakukan adalah tindakan operasi dengan memisahkan jari-jari yang kemungkinan memerlukan skin graft.(Muttaqin, 2008)

 B.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Identitas
a.      Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b.      Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2.      Riwayat Penyakit
a.               Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.
b.               Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, Paliatif atau Provokatif (P) yaitu fokus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana penyakit tersebut dirasakan oleh klien, Regional (R) yaitu penyakit tersebut menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi ketidaknyamanan atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan penyakit tersebut.
c.               Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya.
d.               Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit sindaktili.

3.      Pengkajian
Pengumpulan data klien, baik subjektif ataupun objektif melalui anamnesis riwayat penyakit, pengkajian psikososial, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
a.               Aktivitas : kelelahan umum
b.   Integritas ego : perasaan gugup, perasaan       terancam, cemas, takut, menolak, marah, gelisah, menangis.
c. Pengkajian Fisik : Priharjo (1996) mengatakan pengkajian tulang diantaranya amati kenormalan susunan tulang dan kaji adanya deformitas, lakukan palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan, dan amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan. Skelet tubuh di kaji mengenai adanya deformitas tulang dam kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang dapat dijumpai. Pemendekan ekstermitas, amputasi, dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis harus di catat. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menunjukkan adanya fraktur tulang. Bisa teraba krepitus ( suara berderik ) pada titik gerakan abnormal. Gerakan fragmen tulang harus diminimalkan untuk mencegah cedera lebih lanjut ( Smeltzer, 2002)

4.      Diagnosa Keperawatan
a.      Pre Operasi
1)      Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan.
2)      Kurang pengetahuan (kebutuhan untuk belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
3)      Harga diri rendah berhubungan dengan kelainan kongingetal

b.      Post Operasi
1)      Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan.
2)      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan.
3)      Resiko tinggi terhad ap infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.
4)      Kurang pengetahuan (kebutuhan untuk belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
                                            
5.      Intervensi Keperawatan
a.      Pre Operasi
1)      Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Menunjukkan perasaan dan mengidentifikasi cara yang sehat dalam berhadapan dengan mereka.
•   Tampil santai, dapat beristirahat / tidur cukup.
•   Melaporkan penurunan rasa takut dan cemas berkurang ke tingkat yang dapat diatasi.

Intervensi :
a)Informasikan pasien / orang terdekat tentang peran advokat perawat intraoperasi.
R/ : Kembangkan rasa percaya / hubungan, turunkan rasa takut akan kehilangan control pada lingkungan yang asing.
b)      Identifikasi tingkat rasa takut yang mengharuskan dilakukannya penundaan prosedur pembedahan.
R/ : Rasa takut yang berlebihan atau terus menerus akan mengakibatkan reaksi stress yang berlebihan, resiko potensial dari pembalikan reaksi terhadap prosedur / zat-zat anestesi.
c)Validasi sumber rasa takut. Sediakan informasi yang akurat dan faktual.
R/ : Mengidentifikasi rasa takut yang spesifik akan membantu pasien untuk menghadapinya secara realistis, misalnya kesalahan identifikasi / operasi  yang salah, kesalahan anggota tubuh yang di operasi.penggambaran yang salah, dll.
d)     Diskusikan penundaan / penangguhan pembedahan pembedahan dengan dokter, anestesiologis, pasien dan keluarga sesuai kebutuhan.
R/ : Mungkin diperlukan jika rasa takut yang berlebihan tidak berkurang / teratasi.

2)      Kurang pengetahuan (kebutuhan untuk belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Mengutarakan pemahaman proses penyakit / proses pra operasi dan harapan pasca operasi.
•   Melakukan prosedur yang dilakukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
•   Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam perawatan.
Intervensi :
a)      Kaji tingkat pemahaman pasien.
R/ : Berikan fasilitas perencanaan program pengajaran pasca operasi.
b)      Tinjau ulang patologi khusus dan antisipasi prosedur pembedahan.
R/ : Sediakan pengetahuan berdasarkan hal dimana pasien dapat membuat pilihan terapi berdasarkan informasi dan setuju untuk menikuti prosedur dan adanya kesempatan untuk menjelaskan kesalahan konsep.
c)      Gunakan sumber-sumber bahan pengajaran, audiovisual sesuai keadaan.
R/ : Bahan yang dibuat secara khusus akan dapat memenuhi kebutuhan pasien untuk belajar.
d)     Melaksanakan program pengajaran pra operasi individual : pembatasan dan prosedur pra operasi / pasca operasi misalnya perubahan urinarius dan usus, pertimbangan diet, tingkat / perubahan aktivitas, latihan pernapasan dan kardiovaskuler dan control rasa sakit.
R/ : Meningkatkan pemahaman / kontrol pasien dan meungkinkan partisipasi dalam perawatan pasca operasi
3)      Harga diri rendah berhubungan dengan kelainan kongingetal
Hasil yang diharapkan :
·         Mengungkapkan penerimaan diri
·         Komunikasi terbuka
·         Pemenuhan peran yang signifikan
·         Keinginan untuk melawan orang lain
Intervensi :
a)      Pantau pernyataan pasien tentang penghargaan diri
b)      Tentukan rasa percaya diri pasien dalam penilaian diri
c)      Ajarkan keterampilan untuk bersukap positif melalui bermain peran, conroh peran, diskusi, dan sebagainya
d)     Berikan informasi tentang pentingnya konseling dan ketersediaan sumber-sumber di komunitas

b.      Post Operasi
1)      Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol / hilang.
•   Tampak santai, dapat beristirahat / tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan.

Intervensi :
a)      Kaji karakteristik, lokasi dan intensitas nyeri klien (skala 0-10).
R/ : Mengetahui tingkat rasa nyeri, berguna dalam pengawasan keefektifan obat.
b)      Ajarkan teknik relaksasi seperti : imajinasi, musik yang lembut.
R/ : Membantu untuk memfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk mengatasi nyeri / rasa tidak nyaman.
c)Berikan posisi yang nyaman.
R/ : Posisi dapat membantu mengurangi nyeri.
d)     Kolaborasi dengan medik pemberian analgetik.
R/ : Terapi analgetik dapat mengurangi nyeri.

2)      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Mencapai penyembuhan luka.
•   Mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk meningkatkan kesembuhan dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
a)      Kaji daerah sekitar luka, apakah ada pus, atau jahitan basah.
R/ :      Deteksi awal jika terjadi gangguan dalam proses penyembuhan.
b)      Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.
R/ : Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka / berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.
c)      Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka.
R/ : Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila pengeluaran cairan terus menerus / adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi (misalnya perdarahan, infeksi).
d)     Beri penguatan pada balutan awal / penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang ketat.
R/ : Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi (pengikisan kulit).
e)      Gunakan teknik aseptik saat merawat luka / jahitan.
R/ : Mencegah infeksi dan mencegah transmisi infeksi bakterial pada luka jahitan.
f)       Perhatikan intake nutrisi klien.
R/ : Penting untuk mempercepat penyembuhan luka.

3)      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Mengidentifikasikan factor-faktor resiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.
•   Pertahankan lingkungan aseptik yang aman.
Intervensi :
a)      Tetap pada fasilitas control infeksi, sterilisasi dan prosedur / kebijakan aseptik.
R/ : tetapkan mekanisme yang dirancang untuk mencegah infeksi.
b)      Uji kesterilan semua peralatan.
R/ : Benda-benda yang dipaket mungkin tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti diperiksa kesterilannya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket, dan teknik pengiriman.
c)      Identifikasi gangguan pada teknik aseptik dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.
R/ : Kontaminasi dengan lingkungan / kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga meningkatkan resiko infeksi.
d)     Berikan antibiotik sesuai petunjuk.
R/ : Dapat diberikan secara profilaksis bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

4)      Kurang pengetahuan (kebutuhan untuk belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Hasil Yang Diharapkan :
•   Mengutarakan pemahaman proses penyakit / harapan pasca operasi.
•   Melakukan prosedur yang dilakukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
•   Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam perawatan.
Intervensi :
a)      Kaji tingkat pemahaman pasien.
R/ : Berikan fasilitas perencanaan program pengajaran pasca operasi.
b)      Tinjau ulang patologi khusus dan antisipasi prosedur pembedahan.
R/ : Sediakan pengetahuan berdasarkan hal dimana pasien dapat membuat pilihan terapi berdasarkan informasi dan setuju untuk menikuti prosedur dan adanya kesempatan untuk menjelaskan kesalahan konsep.
c)      Gunakan sumber-sumber bahan pengajaran, audiovisual sesuai keadaan.
R/ : Bahan yang dibuat secara khusus akan dapat memenuhi kebutuhan pasien untuk belajar.
d)     Melaksanakan program pengajaran pasca operasi individual : pembatasan dan prosedur pasca operasi misalnya perubahan urinarius dan usus, pertimbangan diet, tingkat / perubahan aktivitas, latihan pernapasan dan kardiovaskuler dan control rasa sakit.
R/ : Meningkatkan pemahaman / kontrol pasien dan meungkinkan partisipasi dalam perawatan pasca operasi.

BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers).
Kebanyakan akibat kelainan genetika atau keadaan di dalam rahim yang menyebabkan posisi janin tidak normal, cairan amnion pecah, atau obat-obatan tertentu yang dikonsumsi ibu selama masa kehamilan.
Pada awal perkembangan janin manusia, selaput jari- jari kaki adalah normal. Pada sekitar 16 minggu kehamilan, apoptosis berlangsung dan enzim menghilangkan selaput tersebut. Pada beberapa janin, proses ini tidak terjadi sepenuhnya antara semua jari tangan atau kaki sehingga selaput tersebut menetap. Sindaktili (jari-jari saling berlekatan) yang disebabkan gen homozigot (karier) melakukan perkawinan dengan sesamanya.

B.     Saran
Dengan adanya pembuatan makalah ini diharapkan kita semua dapat mengetahui konsep dasar penyakit sindaktili dan asuhan keperawatan penyakit sindaktili.
https://autoratio.com/cbfUUafuUQ

Subscribe to receive free email updates:

0 Response to "Makalah Sindaktili "

Posting Komentar