LAPORAN ISSU DOKUMENTASI PADA PASIEN ASMA BRONCHIALE DI UGD DENGAN GANGGUAN POLA NAPAS
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1.
LATAR
BELAKANG
Menurut Nursalam (2001) mengatakan bahwa dokumen
adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hokum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan obyek aktifitas pelayanan yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga
dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner)
yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan suatu fakta actual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian
integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan standar dalam
5 (lima) langkah proses keperawatan. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan
dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi
setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara
baik dan benar sehingga penulis memahami tentang dokumentasi.
Dalam ISSU dokumentasi UGD yang diambil adalah
kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien.
1.2.
TUJUAN
1.2.1. Tujuan
Umum
Dalam pembuatan makalah ini bertujuan
agar dapat memahami tentang ISSU dokumentasi UGD.
1.2.2. Tujuan
Khusus/ISSU dokumentasi di UGD pada klien Asma Bronchiale.
-
Dapat melakukan pengkajian secara langsung
pada klien Asma Bronchiale.
-
Dapat merumuskan masalah dan membuat
diagnose keperawatan pada klien Asma Bronchiale.
-
Dapat
membuat perencanaan pada klien Asma Bonchiale.
-
Mampu
melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Asma Bronchiale.
-
Mampu
mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien Asma Bronchiale.
1.3. MANFAAT
1.
Asuhan
keperawatan akan memberikan wawasan yang luas mengenai masalah keperawatan pada
klien Asma Bronchiale.
2.
Asuhan
keperawatan akan memberi wawasan kepada perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar tentang masalah klien Asma Bronchiale.
BAB II
TINJAUAN TEORI DOKUMENTASI DAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
1.1. PENGERTIAN
Dokumentasi
adalah segala sesuatu ayng ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standar
keperawatan, yaitu proses keperawatan yang meliputi :
1.
Pengkajian
Pengkajian
keperawatan adalah suatu kegiatan pemeriksaan atau peninjauan terhadap
situasi/kondisi yang dialami pasien yang bertujuan untuk perumusan
masalah/diagnosa keperawatan.
Pengkajian
meliputi :
-
Mengumpulkan
data
-
Validasi
data
-
Organisasi
data
-
Mencatat
data
2.
Diagnosa
keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan
pasien. Diagnosa keperawatan merupakan tahap akhir dari pengkajian. Diagnosa
keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa data yang diperoleh dari pengkajian
data. Diagnosa keperawatan yang mungkin mucul pada penderita Asma Bronchiale
adalah
a.
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme dan sekresi kental
berlebihan.
b.
Ketifakefektifan
pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama serangan akut.
3.
Perencanaan
Pentingnya
dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
-
Berikan
informasi yang penting dan jelas.
-
Sebagai
alat komunikasi antara perawat dan perawat.
-
Memudahkan
melaksanakan masalah keperawatan yang berkelanjutan.
-
Dokumentasi
yang eksklusif untyuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :
-
Sebagai
kerangka kerja dalam implementasi keperawatan.
-
Merupakan
inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah.
-
Sebagai
referensi dalam melakukan medifikasi rencana keperawatan.
-
Sarana
komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan.
-
Sebagai
landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan asuhan keperawatan
kepada pasien.
-
Agar
semua rencana tindakan dapat dipilih dan disesuaikan kondisi klien sehingga
efektif.
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap
perencanaan :
-
Seperangkat
tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
-
Tindakan
keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.
-
Pendidikan
kesehatan kepada klien atau kepada keluarga.
-
Rencana
tindakan harus logis dan operasional.
-
Berikan
tanda tangan dan nama jelas.
4.
Implementasi
Hal-hal
yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
-
Mencatat
waktu dan tanggal pelaksanaan.
-
Mencatat
diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
-
Mencatat
semua jenis intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya.
Manfaat kegunaan dokumentasi implementasi :
-
Mengkomunikasikan
secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
-
Menghindari
kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan yang seharusnya tidak perlu
terjadi.
Contoh :
pemberian obat tidak dicatat sehingga diberikan pendobelan.
-
Menjadi
dasar penentuan tugas perawat.
-
Memperkuat
pelayanan keperawatan.
-
Dokumen
tentang kondisi klien.
-
Segala
sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
-
Kejadian-kejadian
atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan.
5.
Evaluasi
Evaluasi
adalah membandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Evaluasi
merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menilai tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai atau tidak. Pada format evaluasi juga terdapat
identitas yang juga harus diisi oleh perawat : Nama, Nomor Kamar, Nomor
Registrasi, Umur, Kelas. Identitas yang terdapat di atas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas serta tidak tertukar
dengan pasien lain.
S : Hasil pemeriksaan akhir yang dilakukan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil.
O : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan
oleh perawat biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil.
A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah
kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak.
P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien.
1.2. PENYEBAB
1.
Faktor
ekstrinsik (Asma Alergi)
-
Reaksi
antigen-antibodi
-
Inhalasi
alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)
2.
Faktor
instrinsik (Asma Non Alergi)
-
Infeksi :
parainfluensa virus, pneumonia, micoplasma
-
Fisik :
cuaca dingin, perubahan temperatur
-
Iritan :
kimia
-
Polusi
udara : Co, asap rokok, parfum
-
Emosional :
takut, cemas, tegang
-
Aktivitas
yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
1.3. TANDA
DAN GEJALA
1.
Stadium
Dini
-
Batuk
dengan dahak biasa dengan maupun tanpa pilek.
-
Ronchi
basah halus pada serangan kedua atau ketiga sifatnya hilang timbul.
-
Whesing
belum ada.
-
Belum
ada kelainan bentuk thorax.
-
Timbul
sesak napas dengan atau tanpa sputum.
2.
Stadium
Klonik
-
Batuk,
ronchi.
-
Sesak
napas berat dan dada seolah-seolah tertekan.
-
Dahak
lengket dan sulit untuk dikeluarkan.
-
Suara
napas melemah bahkan tidak terdengar (silent chest).
-
Thorak
seperti barel chest.
-
Sianosis.
-
RO
paru terdapat peningkatan gambaran bronko vaskuler kanan dan kiri.
1.4. PATOFISIOLOGI
Asma
timbul karena seseorang yang atopi akibat pernapasan alergen. Alergen yang
masuk kedalam tubuh melalui saluran pernapasan, kulit, saluran pencernaan dan
lain-lain akan ditangkap oleh makrofog yang bekerja sebagai Antigen
Presenting Cell (APC). Setelah alergen
diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut alergen dipresentasikan ke
sel TH.
Bronkus
pada pasien asma mengalami odema dimukosa dan dindingnya, infiltrasi sel radang
terutama eosinofil serta terlepasnya sel siliva yang menyebabkan getaran silia
dan mukus diatasnya sehingga salah satu daya pertahanan saluran napas menjadi
tidak berfungsi lagi.
1.5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Pemeriksaan
sputum dan pemeriksaan eusinofil total.
2.
Pemeriksaan
alergi : uji kulit.
3.
Foto
thorax.
1.6. PENGKAJIAN
1.6.1.
Pengkajian
Primer
-
Airway
Batuk
kering/tidak produktif, wheezing yang nyaring, penggunaan otot-otot aksesoris
pernapasan (retraksi otot interkosta).
-
Breathing
Perpanjangan
ekspirasi dan perpendekan periode inspirasi, dypsnea suara tambahan ronkhi,
hiperresonan pada perkusi.
-
Circulation
Hipotensi,
sianosis, gelisah, perubahan tingkat kesadaran.
1.6.2.
Pengkajian
Sekunder
-
Riwayat
penyakit sekarang
Lima
penderita asma, hal yang menimbulkan serangan, obat yang dipakai tiap hari dan
saat serangan.
-
Riwayat
penyakit sebelum
Riwayat
alergi, batuk pilek, menderita penyakit infeksi saluran napas bagian atas.
-
Riwayat
perawatan keluarga
Adakah
riwayat penyakit asma pada keluarga.
-
Riwayat
sosial ekonomi
Lingkungan
tempat tinggal dan bekerja, jenis pekerjaan, jenis makanan yang berhubungan
dengan alergen, hewan piaraan yang dimiliki, dan tingkat stressor.
1.7. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme dan sekresi kental
berlebihan.
Tujuan :
pasien mempertahankan jalan napas paten.
Kriteria
hasil :
-
Bunyi
napas bersih.
-
Kecepatan
dan kedalaman pernapasan normal.
-
Tidak
ada dispnea
Intervensi :
-
Kaji
sputum terhadap warna, kekentalan dan jumlah.
-
Aukultasi
bunyi napas, catat adanya bunyi napas tambahan misalnya : mengi, ronchi.
-
Kaji
kualitas dan kecepatan pernapasan.
-
Kaji
frekuensi dispnea : gelisah, ansietas, distress pernapasan, gangguan otot
bantu.
-
Beri
posisi sema fowler.
-
Berikan
O2 aliran rendah sesuai pesanan.
-
Berikan
obat : epineprin, aminophilin.
2.
Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama serangan akut.
Tujuan :
pasien mempertahankan pola napas efektif.
BAB III
TINJAUAN KASUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
INSTALASI GAWAT DARURAT MEDIS DAN PERAWAT
I.
PENGKAJIAN
Nama Pasien :
Tn. N.N. datang tanggal: 26-06-2012 jam:
10.00 Triage I, II, III, IV
Umur :
62 Thn. Bulan.....hari....../pengantar : Keluarga No. MR :.......
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Katholik
Pekerjaan :
Tani Tipe Rujukan..............................
Alamat :
Lamahora ( ) Datang sendiri

I.
Anamnese :
a. Keluhan utama :
Nyeri dada kiri menjalar ke bahu kiri + lengan kiri, sesak napas + batuk +
dahak sedikit susah dibatukan keluar. Pasien tampak sesak. Berkeringat.
b. Riwayat penyakit :
II.
Status
praesens : Tanggal 26 Juni 2012 – jam 10.15
a.
Keadaan
umum kesadaran : CM, T : 130/90 N : 92x/I Temperatur : 3630C,
ER 42x/I, BB-TB-Anemia : ada/tidak, icterus, cianosis, ada.tidak
STATUS
MEDIK
b.
Kepala,
mata : Ord
c.
Leher :
d.
Thorax : cord
Repath/pulmo
e.
Abdomen :
f.
Extreminitas : Repnys
Repath
g.
Foto
rontgen :
h.
EKG :
III.
Diagnosa
kerja Dokter
Jaga,
IV.
Pengobatan
sementara:
V.
Anjuran
untuk dirawat:
Orang
sakit dirawat di ruang ICU Dr....................................

DIAGNOSA
KEPERAWATAN, TINDAK LANJUT DAN KOLABORASI
Tanggal/ Jam
|
Masalah Keperawatan
|
Tanggal/ Jam
|
No
|
Tindakan Mandiri Keperawatan
|
|
SALURAN NAPAS
§
Jalan
napas tidak efektif
§
Pola
napas tidak efekti
GANGGUAN PERFUSI JARINGAN
§
Otak
§
Cardior
pulmoner
GANGGUAN KESEIMBANGAN
§
Lebih
§
Kurang
GANGGUAN ELIMINASI
§
Urin
§
Alvi
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
§
Aprimen
keperawatan
§
Diagnosa
sementara
|
26-6-2012
|
1
2
3
|
Mengatur posisi pasien semi fowler
Memberikan minum air hangat
Kolaborasi dengan Dokter
|
TINDAKAN
KOLABORASI OBSERVASI DAN EVALUASI
Tanggal/ Jam
|
No
|
Tindakan Kolaborasi Nama Obat, Dosis, Cara
|
Nama Perawat
|
Tanggal/ Jam
|
Evaluasi
|
26-06-2012
08.00
08.30
11.00
11.15
|
1
2
3
4
|
Memberikan O2 nasal 3 LPM
Memberikan obat salbutamol 4 mg
Obat TTV TD : 110/70 mmHg
RR: 32x/mnt Memasang infus RL 20 tts/mnt
|
|
27-06-2012
12.00
|
S : Klien mengatakan
sesak berkurang
O : OS tampak segar,
sesak berkurang, obs TTV TD= 110/80 mmHg RR=28x/mnt
A : Masalah belum
teratasi
P : Rencana tindakan
dilanjutkan
|
Pemeriksaan
Penunjang :
a.
EKG b. DARAH c. URINE d. RONTGEN e. LAIN-LAIN
Keterangan
Tanggal/Jam :
-
Pulang : Rujuk
-
MRS : Pulang Paksa
Lewoleba, 27 Juli 2012
Petugas
Nikolaus Meang
BAB IV
PEMBAHASAN KESENJANGAN ANTARA TEORI DAN KASUS
Kesenjangan
antara teori dan kasus yang kami dapatkan pada ISSU dokumentasi UGD,
yaitu :
1.
Dalam
teori dokumentasi UGD menggunakan 5 langkah proses keperawatan, sedangkat format
pengkajian pada kasus nyata di RS khususnya pada ruangan UGD formatnya kurang
lengkap, sehingga kami petugas masih bingung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien.
2.
Dalam
kasus ini kami mengambil ISSU dokumentasi tentang kegagalan yang meluas dan terus
menerus untuk mengidentifikasi pasien (pasien memakai askes orang lain,
sehingga waktu dipanggil pasien masa bodoh). Hal ini mengakibatkan
keterlambatan dalam pelayanan baik terapi maupun pemberian obat.
3.
Format
pengkajian UGD tidak ada genogram.
Metode yang
digunakan pada ISSU dokumentasi UGD :
S : Subyek (data subyek)
Data subyek
disebut juga gejala, ungkapan atau pernyataan klien/keluarga tentang yang
dirasakan.
Data lengkap,
akurat dan nyata.
Contoh :
cemas, nyeri, khawatir, sesak.
O : Data Obyek
Data obyek disebut juga tanda/sign diperoleh dari
observasi atau pemeriksaan.
Contoh : Hasil pengukuran TTV, pemeriksaan Lab.
A : Asesment
Tindakan sudah teratasi atau belum
P : Plaining
Tindakan perlu dilanjutkan atau dihentikan
CATATAN
IMPLEMENTASI
No
|
Hari/Tgl
|
Jam
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
TTD
|
1
|
8-6-2012
|
09.00
|
1
|
-
Memberikan
minum air hangat
-
Memberikan
latihan batuk efektif
-
Mengatur
posisi pasien semi fowler
-
Memberikan
obat sesuai instruksi dokter
|
S : Pasien mengatakan
sudah sedikit membaik, sesak
O : Berkurang pasien
tampak segar, batuk berkurang, sesak
A : Berkurang masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
|
|
Dokumentasi :
-
Pernyataan
pasien tentang kemampuan untuk membersihkan jalan napas dan merasa nyaman pada
saat melakukannya.
-
Status
pernapasan, meliputi karakteristik batuk dan sputum.
-
Keefektifan
pengobatan.
-
Pangajaran
yang diberikan tentang pembersihan jalan napas dan respons pasien.
-
Evaluasi
setiap hasil yang diharapkan.
BAB V
PENUTUP
I.
KESIMPULAN
1.
Pada
format asuhan keperawatan pada pasien asma tentang pemenuhan kebutuhan oksigen
meliputi :
-
Pengkajian
-
Diagnosa
-
Perencanaan
-
Implementasi
-
Evaluasi
Pada analisa data sampai evaluasi sudah menggunakan
konsep dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar keperawatan
yang ada yaitu 5 langkah proses keperawatan.
2.
Pada
format UGD dokumentasi tindakan keperawatan belum lengkap.
II. SARAN
-
Dalam
menerapkan asuhan keperawatan pada klien Asma Brochiale diperlukan pengkajian,
konsep dan teori oleh seorang perawat.
-
Informasi
atau pendidikan kesehatan berguna untuk pasien dengan Asma Brochiale misalnya
gaya hidup yang baik, pola makan yang baik dan memperhatikan lingkungan kerja
terkait dan polusi.
-
Dokumentasi
Rumah Sakit kurang lengkap, sehingga perlu diperbaiki.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hudak
Gallo, Keperawatan Kritis, Edisi VI, Vol. I, Jakarta, EGC, 2001.
2. Tucker
S. Martin, Standart Perawatan Pasien, Jilid 2, Jakarta, EGC, 1998.
3. Reeves,
Keperawatan Medikal Bedah, Edisi I, Jakarta, Salemba Medika, 2001.
4. Halim
Danukusantoso, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru, Jakarta, Hipokrates, 2000
5. Smeltzer,
C. Suzanne, dkk, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. I, Jakarta,
EGC, 2002.
0 Response to "LAPORAN ISSU DOKUMENTASI PADA PASIEN ASMA BRONCHIALE DI UGD DENGAN GANGGUAN POLA NAPAS"
Posting Komentar