Makalah dokumentasi kesehatan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum

1.2 Rumusan masalah

Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :

1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
4. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan?

1.3 Tujuan

Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

1.4 Metode Penulisan

Dalampenulisanmakalahinipenyusunmenggunakanmetode:

1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3. Literatur internet

1.5 Sistematika Penulisan

Bab I Pendahuluan

1. LatarBelakang
2. Rumusan Masalah
3. TujuanPenulisan
4. MetodePenulisan
5. Sistematika

Bab II Pembahasan

A.Isi makalah dan Penjelasannya

Bab III Penutup

1. Kesimpulan
2. Saran

BAB II

PEMBAHASAN 

1. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

1. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

1. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

1. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan. 

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
7. Sistem dokumentasi
8. Model dokumentasi CPR (computer based patient records).
9. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record )merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi Dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus 

Þ     Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Tahun	Waktu Intervensi	P/D/F/G	Meliputi: –        Pengkajian Keperawatan –        Diagnosa Keperawatan –        Rencana Keperawatan –        Tindakan Keperawatan –        Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan

Sumber :

P : perawat

D : dokter

F : fisioterapi

G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3. Proses pendokumentasian menjadi sederhana. 

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
4. Perkembangan klien sulit dipantau. 

2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

 Komponen-komponen model dokumentasi POR :

1. Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami. (laboratorium dan diagnostik).

 1.Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah

Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

1. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
2. Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tgl	No	Masalah Klien	Diidentifikasi oleh	Masalah Klien
	1	1.	(perawat yang mengidentifikasi masalah klien)

1. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

1. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi) 

Þ     Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Data dasar	Daftar masalah	Rencan intervensi	Catatan perkembangan
DS : DO:	1.	1. 2. 3.	S O A P
DS : DO:	2. Dst	1. 2. 3.	S O A P

Þ     Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Þ     Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:

 Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.

1. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
3. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
4. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
5. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan. 

 Lembar alur, meliputi:

1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. 

1. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Pola atau gaya hidup. 

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup:

1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

Þ     Informasi untuk klien, mencakup:

1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien. 

4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

Þ     Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :

1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Þ     Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2. Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain. 

Þ     Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Þ     Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

 Þ     Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Þ     Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Tanggal	Jam	Pendokumentasian (Remarks)
………… ………… ………… …………	………. ………. ………. ……….	P# 1…………….. I# 1…………….. 2……………… E# S……………. O……………. A……………. P……………..

6. 
   
   Model dokumentasi POS/FOKUS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Þ     Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Þ     Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

Þ     Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan	Masalah	Catatan Keperawatan  (DAR)
Tanggal : Tanda Tangan	1.      ………….	Datum : Action : Response :

7.Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

1. Pengkajian (data awal klien).
2. Flow
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)

Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).

Þ     Format Sistem dokumentasi core adalah:

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan	Diagnosis Keperawatan	Catatan Perkembangan (DAE)
Tanggal : Tanda Tangan	1………….	Data : Action : Evaluation :

Þ     Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

Þ     Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

8.Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)

Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya.
2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidan

1. Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):

1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan
2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.
3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.
5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.

Set data minimum dan elemen data kesehatan inti

Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)

Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).

1. Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.

Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan.

Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama.

Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.

Hambatan pengenalan system komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:

1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.
2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.
3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.
4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.
6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan system informasi computer
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.
8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.

1. Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb:

1. Catatan dapat di baca
2. Catatan yang siap tersedia
3. Produktivitas bidan/perawat membaik
4. Mengurangi kerusakan catatan
5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7. Saran, pengingat dan peringatan klinis
8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi
9. Laporan tercetak secara otomatis
10. Dokumentasi sesuai standar profesi
11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
13. Ketersediaan data
14. Pencegahan kesalahan pemberian obat
15. Mempermudah penetapan biaya
16. Mencetak instruksi pemulangan

Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:

1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.
2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.

Rekomendasi pemilihan system komputerisasi

Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:

Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik.

1. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru: beli software hanya yang diperlukan saja.
2. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
3. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.
4. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.
5. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi ; peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.

Subscribe to receive free email updates: